Les organismes de réglementation des vaccins ont rendu un verdict clair : dans la plupart des contextes, les avantages des vaccins COVID-19 fabriqués par AstraZeneca et Johnson & Johnson (J&J) l’emportent de loin sur le faible risque qu’ils causent un trouble inhabituel et parfois mortel de la coagulation. Mais de nombreuses questions demeurent quant à savoir qui est le plus à risque, comment le calcul risque-bénéfice change lorsque les cas tombent, et ce que les effets secondaires signifient pour l’avenir de ces vaccins, qui utilisent des adénovirus pour transporter le gène de la protéine spike du SRAS-CoV-2 dans les cellules humaines.

L’une des principales préoccupations est de savoir comment le reste du monde réagira aux mesures prises par certains pays européens pour limiter l’utilisation des vaccins AstraZeneca et J&J, et à la brève suspension du vaccin J&J aux États-Unis. Le vaccin AstraZeneca, nommé Vaxzevria, ou Covishield lorsqu’il est produit par le partenaire indien de l’entreprise, le Serum Institute of India, est la pierre angulaire de l’Installation d’accès mondial aux vaccins COVID-19 (COVAX), un programme visant à vacciner des milliards de personnes dans les pays en développement. J&J devrait fournir des centaines de millions de doses de son vaccin one-shot à COVAX cette année.

« Une fois qu’il y aura des politiques claires de l’Occident concernant les groupes d’âge à utiliser ces vaccins, il sera très difficile de recommander quelque chose de différent ici », explique John Amuasi, épidémiologiste à l’Université des sciences et de la technologie Kwame Nkrumah au Ghana, l’un des premiers pays au monde à recevoir le vaccin AstraZeneca par l’intermédiaire de COVAX. Mais si aucun autre vaccin n’est disponible, la limitation de leur utilisation pourrait en fin de compte causer beaucoup plus de cas covid-19 et de décès.

Quelle est l’taille du risque et qui est le plus vulnérable?

Signes le vaccin AstraZeneca pourrait conduire à une réaction inhabituelle qui provoque des caillots dans tout le corps, accompagné de faibles niveaux de plaquettes, d’abord fait surface il ya 2 mois. Bon nombre des premiers cas de ce que les scientifiques appellent maintenant la thrombocytopénie thrombotique immunitaire induite par le vaccin ou la thrombose avec le syndrome de thrombocytopénie (TTS), étaient chez les femmes de moins de 60 ans. Mais c’est peut-être simplement parce que de nombreux pays européens ont utilisé les coups de feu dans les travailleurs de la santé et les éducateurs, dont la plupart sont des femmes et moins de 65 ans. En effet, le déséquilibre entre les sexes a commencé à s’amenoyer au fur et à mesure que de plus en plus de cas ont été mis au jour. Parmi les 209 personnes touchées au Royaume-Uni, 87 étaient des hommes et 120 des femmes; 139 cas étaient chez des personnes de moins de 60 ans. Dans l’ensemble, un coup d’AstraZeneca sur environ 120 000 a déclenché l’effet secondaire dans le pays.

Au Sri Lanka, le ministre de la Santé a déclaré au Parlement le mois dernier qu’au moins six personnes avaient développé le trouble de la coagulation parmi près de 925 000 personnes qui ont reçu le vaccin, soit un receveur sur 150 000. L’Allemagne a signalé une thrombose veineuse cérébrale (VTC), un type inhabituel d’AVC caractéristique du TTS, chez environ un receveur sur 76 000 du vaccin.

Le taux était plus élevé en Norvège et au Danemark, où environ un bénéficiaire du vaccin AstraZeneca sur 40 000 a mis au point un CVT, la fréquence d’autres événements de coagulation pouvant être encore plus élevée. Alors que la plupart des pays européens ont recommandé d’utiliser le vaccin chez les anciens receveurs, la Norvège et le Danemark ont recommandé de ne pas utiliser le vaccin du tout pour l’instant. Le Danemark a annoncé aujourd’hui qu’il n’utiliserait pas non plus le vaccin de J&J.

Les symptômes de TTS ressemblent étroitement à une condition appelée thrombocytopénie héparine-induite (HIT),une réaction autoimmune rare qui est déclenchée par l’héparine plus mince de sang. Malgré des décennies de recherche, les médecins ne peuvent pas prédire qui est à risque de HIT; elle semble toucher les hommes et les femmes, jeunes et moins jeunes.

Il peut en être de même pour TTS. « Nous ne pouvons identifier aucun facteur prédisposant », a déclaré Beverley Hunt, hématologue au King’s College de Londres, lors d’un webinaire du 29 avril parrainé par l’Autorité danoise de santé. Rien n’enseigne qu’une histoire de caillots sanguins ou d’autres facteurs de risque de coagulation, comme la prise de pilules contraceptives, augmente le risque de TTS; même les personnes qui ont déjà eu HIT ne semblent pas à un risque plus élevé. Et il n’est pas clair si le risque diffère entre la première et la deuxième dose du vaccin AstraZeneca.

Dans tous les pays, environ un patient sur cinq souffrant du trouble de la coagulation est décédé. Les autorités sanitaires espèrent que la publicité des premiers signes de TTS et la façon de le traiter peuvent aider à prévenir les décès. Mais la coagulation sévère est difficile à traiter en dehors d’un hôpital bien équipé, de sorte que de nombreux bénéficiaires dans les zones rurales ou les régions avec une infrastructure sanitaire limitée auront peu de recours.

D’autres vaccins utilisant un vecteur d’adénovirus ont-ils le même problème?

Selon les premières données des États-Unis, le vaccin de J&J le fait. Jusqu’à présent, les organismes de réglementation américains ont signalé 15 cas de TTS dans environ 7 millions de vaccins. Il existe moins de données sur les deux autres vaccins à base d’adénovirus, les russes Spoutnik V et Convidecia, fabriqués par la société chinoise CanSino Biologics.

CanSino a déclaré à la mi-avril qu’elle surveille les troubles similaires de la coagulation et qu’elle n’avait reçu aucun rapport. Moins d’un million de tirs avaient alors été donnés; le déploiement du vaccin ne fait que commencer en Malaisie, au Pakistan, au Mexique et dans d’autres pays ce mois-ci. Les fabricants de Spoutnik V disent qu’il n’y a eu aucun cas de troubles de la coagulation chez les receveurs. Mais on ne sait pas combien de personnes ont reçu le vaccin, et bon nombre des pays où il a été distribué peuvent avoir du mal à diagnostiquer le syndrome.

Avant covid-19, les seuls vaccins à base d’adénovirus utilisés étaient les vaccins contre ebola mis au point par J&J et cansino. Il n’y avait aucun rapport qu’ils ont causé l’effet secondaire rare, mais il n’est pas clair combien de personnes ont reçu le vaccin chinois. Le coup de J & J a été donné à environ 200.000 personnes, selon la société. Stanley Plotkin, un développeur de vaccins chevronné et professeur émérite à l’Université de Pennsylvanie (UPenn), note que de faibles nombres de plaquettes ont été décrits après les infections à adénovirus, qui causent généralement le rhume, mais peuvent parfois déclencher des infections graves. Il est donc possible, dit-il, que les problèmes avec AstraZeneca et J&J puissent être liés à leurs vecteurs adénoviraux. « Mais cela doit être réglé dans le laboratoire. »

Comment les risques et les avantages du vaccin AstraZeneca s’accumulent-ils?

Pour une personne âgée dans une région où il y a beaucoup d’infections, les avantages l’emportent largement sur les risques. Pour un jeune dans un endroit où la pandémie est en train de s’aserner, il se peut qu’il ne le soit pas.

Les orientations publiées par l’Agence européenne des médicaments le 23 avril ont montré que la vaccination de 100 000 personnes âgées de 80 ans et plus dans une région où les taux d’infection sont élevés – 886 infections pour 100 000 personnes par mois, le niveau observé en Europe en janvier – permettrait d’éviter 1 239 hospitalisations et 733 décès sur une période de seulement 4 semaines (voir les tableaux ci-dessous). Au faible taux d’infection observé en septembre 2020 — 55 pour 100 000 par mois — 151 hospitalisations et 90 décès seraient évités. Dans les deux scénarios, seulement 0,4 cas de TTS seraient attendus chez ces 100 000 personnes.

En revanche, la vaccination de 100 000 personnes âgées de 20 à 29 ans conduirait, en moyenne, à 1,9 cas de trouble de la coagulation du sang. Mais cela n’empêcherait aucun décès du COVID-19, bien qu’il empêcherait 64 hospitalisations dans une région avec des taux élevés d’infection.

Il ya d’autres choses à considérer, cependant, dit Jeremy Farrar, un expert en maladies infectieuses qui dirige le Wellcome Trust. « Ne sous-estimez pas l’impact de Long COVID », dit-il. « Ces vaccins semblent également protéger contre cela. » Et la vaccination des jeunes non seulement les protège, mais les aide également à ne pas propager le virus aux personnes les plus vulnérables d’une communauté.

Peser les risques et les avantages

Les avantages du vaccin AstraZeneca COVID-19 — dans les hospitalisations et les décès évités — l’emportent de loin sur les risques d’un trouble rare de la coagulation pour la plupart des groupes d’âge, tant lorsque les infections dans une région sont élevées (en haut) que faibles (en bas). Toutes les données sont pour 100 000 personnes vaccinées.

Taux d’infection élevé
âge Hospitalisations évitées Décès évités Caisses de caillots sanguins avec plaquettes basses
20–29 64 0 1.9
30–39 81 3 1.8
40–49 122 10 2.1
50–59 208 14 1.1
60–69 324 45 1
70–79 547 172 0.5
80+ 1239 733 0.8
Faible taux d’infection
âge Hospitalisations évitées Décès évités Caisses de caillots sanguins avec plaquettes basses
20–29 4 0 1.9
30–39 5 0 1.8
40–49 6 1 2.1
50–59 10 1 1.1
60–69 19 3 1
70–79 45 14 0.5
80+ 151 90 0.8
AGENCE EUROPÉENNE DES MÉDICAMENTS

Dans de nombreux endroits, la décision n’est pas de vacciner, mais d’utiliser AstraZeneca maintenant ou d’attendre qu’un autre vaccin soit disponible. Le Danemark a fondé sa décision de cesser d’utiliser AstraZeneca et J&J en partie sur la disponibilité d’alternatives telles que le vaccin Pfizer. Hong Kong, qui a annulé sa commande d’AstraZeneca, a déclaré qu’elle avait déjà suffisamment de doses d’autres vaccins.

Même une longue attente pour une alternative peut en valoir la peine si les infections sont faibles. En Norvège, le risque de mourir de TTS pour les femmes âgées de 45 à 49 ans équivaut au risque de mourir du COVID-19 au cours des 79 prochaines semaines, en supposant que le taux d’infection reste le même, Camilla Stoltenberg, directrice générale de l’Institut norvégien de santé publique, a déclaré au webinaire du 29 avril. « Ce groupe aura des vaccins alternatifs, peut-être avec un petit retard, mais rien de près de 79 semaines, dit-elle.

Le calcul est-il différent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire?

Au cours des prochains mois cruciaux, le vaccin AstraZeneca est l’un des grands espoirs de la lutte pour l’équité vaccinale, en veillant à ce que les pays pauvres puissent également vacciner leurs populations. Beaucoup d’entre eux ne peuvent pas se permettre les vaccins arn messager produits par Pfizer et Moderna, qui sont également plus difficiles à stocker et à distribuer parce qu’ils doivent être conservés à très basse température.

Mais les restrictions à l’utilisation du vaccin AstraZeneca dans les pays riches pourraient ternir sa réputation à l’échelle mondiale et ralentir, voire bloquer le plan de vaccination dans le monde. « Je pense que nous nous sommes retrouvés dans une situation très difficile », où il semble qu’il y ait « un vaccin pour le monde riche et un vaccin différent pour le monde pauvre », dit Farrar.

« L’information circule, et les organismes de réglementation d’autres pays ressentent des pressions pour dire : « Nous ne donnons pas à notre population un produit de seconde classe ou de mauvaise qualité », ajoute Ashish Jha, doyen de la Brown University School of Public Health. Le fait que 70% de la population africaine ait moins de 30 ans, un groupe d’âge qui ne reçoit plus AstraZeneca en Europe, ne fait que mettre en évidence l’inégalité, dit Jha. Pourtant, pour les pays africains, fuir le vaccin serait une décision terrible, dit-il, parce qu’il est très efficace et sûr dans la grande majorité des cas.

La pause européenne a déjà ralenti les vaccinations en République démocratique du Congo. Le pays a reçu 1,7 million de doses de COVAX début mars, mais a retardé son déploiement lorsque les pays européens ont fait une pause. Les vaccinations ont commencé le 19 avril, mais le gouvernement a déclaré la semaine dernière qu’il reviendrait 1,3 million de doses parce qu’il ne peut pas les utiliser avant leur expiration en juin. (Le vaccin sera redistribué à d’autres pays.)

La situation rappelle à certains observateurs leur expérience avec RotaShield, un vaccin protégeant les enfants contre le rotavirus. Le vaccin dans de rares cas a conduit à l’intussusception, une condition dans laquelle une partie de l’intestin se replie sur elle-même, conduisant à une obstruction intestinale potentiellement mortelle. Aux États-Unis, où les infections à rotavirus peuvent facilement être traitées, les autorités gouvernementales ont recommandé en 1999 d’arrêter l’utilisation de Rotashield. (Wyeth, son fabricant, avait déjà retiré le vaccin du marché américain à ce moment-là.)

À un moment donné, nous aurons besoin d’une stratégie mondiale qui s’éloigne du vaccin AstraZeneca vers d’autres.

Ashish Jha, École de santé publique de l’Université Brown

La décision a rendu de nombreux pays en développement méfiants à l’égard du vaccin, explique le pédiatre et vaccinologue Paul Offit de l’École de médecine Perelman d’UPenn, même si, dans leur cas, l’avantage l’emportait largement sur le risque. Offit se souvient d’une réunion de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) de 2000 au sujet de Rotashield : « Pays après pays, nous nous sommes levés à la fin de cette réunion, et j’ai dit: « Si ce n’est pas sûr pour les enfants américains, alors ce n’est pas sûr pour nos enfants. » Un nouveau vaccin est devenu disponible 7 ans plus tard. « Mais 2000 enfants sont morts par jour pendant 7 ans », dit Offit.

« Je pense que RotaShield a traumatisé une génération de personnes vaccinées et vaccinées », déclare Kate O’Brien, épidémiologiste à l’OMS. Mais jusqu’à présent, il y a eu peu de signes que les pays refusent le vaccin AstraZeneca en raison des décisions d’autres pays, dit-elle. Et depuis le drame de Rotashield, les pays à faible revenu sont devenus plus confiants et expérimentés dans la prise de décisions réglementaires pour leur propre contexte, dit O’Brien. « Je pense que nous sommes dans un endroit vraiment différent maintenant. »

Bien sûr, le public doit aussi vouloir un vaccin. Gagandeep Kang, virologue au Christian Medical College de Vellore, en Inde, affirme que de nombreux patients l’appellent au sujet du trouble de la coagulation. « Cela affecte donc dans une certaine mesure la confiance des vaccins », dit-elle. « Mais je ne pense pas non plus que nous avons vraiment le choix, parce que nous n’avons pas l’infrastructure nécessaire pour distribuer les vaccins Pfizer et Moderna. »

Au Ghana, « il est difficile de dire comment les gens pensent de ce vaccin, parce qu’il n’est pas là », dit Amuasi : « Le pays n’a plus de doses à administrer, un problème beaucoup plus important que les soucis de sécurité. (Amuasi a reçu son premier coup plus tôt cette année, mais son rendez-vous pour le deuxième coup a dû être annulé parce que le pays n’a plus de doses.)

Quel est l’avenir des vaccins vecteurs de l’adénovirus?

Une fois que la pandémie mondiale commencera à reculer, l’importance relative d’un risque de vaccin même faible augmentera. Au fur et à mesure que d’autres vaccins peu coûteux et faciles à distribuer basés sur différentes technologies seront mis au point, les vaccins à base d’adénovirus joueront un rôle plus petit. « À un moment donné, nous aurons besoin d’une stratégie mondiale qui s’éloigne du vaccin AstraZeneca vers d’autres », dit Jha.

De tels vaccins sont déjà en cours de développement à Cuba, au Kazakhstan, au Mexique et ailleurs, note Hilda Bastian, spécialiste indépendante de la médecine fondée sur des données probantes. « Beaucoup de ces pays arrivent avec leurs propres réponses. C’était juste plus lent », dit-elle. Si ces nouveaux vaccins sont approuvés et gagnent en confiance, « alors cette fois l’année prochaine pourrait sembler très différente », dit-elle.  Publié dans Par Dominique Manga (source The Science)

    Auteurs

Kai Kupfershmidt est correspondant collaborateur du magazine Science basé à Berlin, en Allemagne.

Gretchen Vogel est correspondante du magazine Science basé à Berlin, en Allemagne.